在宅訪問のお申込 在宅訪問・お申込フォーム Application form for the home visit 在宅訪問 申込フォーム The Home Visit Application Form (#4) (#5)姓 Last Name名 First NameEmail住所郵便番号都道府県市区町村住所1住所2電話番号 Phone在宅訪問をご希望ですか？ Do you wish to apply for the home visit? はい Yes いいえ No 検討中 Still Thinking在宅訪問をご希望の方は本フォームのご送信者自身ですか？ Are you the person who would like to apply for the home visit? はい Yes いいえ No在宅訪問を希望される方のお名前・ご住所・電話番号等をご記入ください Please enter the name, address, and phone number of the person you would like to apply for the home visit?当薬局の在宅訪問を受けたい旨を主治医にお伝え済みですか？ Have you already informed your doctor that you would like to receive a home visit from our pharmacy? はい Yes いいえ No 不明 Unknown当薬局から主治医に、在宅訪問を始めるためのご相談をさせていただいてもよろしいですか？ May we consult with your doctor about starting a home visit from our pharmacy? はい Yes いいえ Noご通院されている診療所もしくは病院等のご連絡先をご記述ください Please provide contact information for the clinic or hospital you are attendingご質問がある方は、こちらにお願いいたします If you have any questions, please write here送信 Submit
